Gastroözofageal Reflü Hastalığı

Gastro Özofajial Reflü Hastalığı ve Tedavisi

Reflü kelime anlamı olarak geriye kaçış demektir. Gastro özofajial reflü ise, mide içeriğinin öğürme gibi herhangi bir zorlama olmaksızın yemek borusuna geri kaçmasıdır. Fakat her reflüyü hastalık olarak değerlendirmemek gerekir. Reflü belli bir noktaya kadar normal olarak değerlendirilmektedir. Normal kişilerde şikayet yaratmaksızın günde 10 defaya kadar 4 dakikayı geçmeyen reflü atakları olmaktadır ve bu ataklar her hangi bir rahatsızlığa neden olmaksızın vücudun savunma mekanizmalarınca bertaraf edilmektedir. Reflü hastalığı diyebilmek için ya klinik ya da endoskopik olarak belirgin bulgular olmalıdır. Reflü atakları haftada ikiden fazla olursa veya yapılan endoskopide yemek borusunda reflüye bağlı hasar meydana gelmişse bu durumda da GÖRH’dan bahsedebiliriz.

Reflü

GÖRH Nasıl Oluşur?

Normalde mide içeriğinin, pankreas sıvısının ve safranın yemek borusuna geri kaçmaması için veya kaçtıklarında bunların hemen bertaraf edilebilmesi için 5 tane savunma mekanizması vardır. Bunlar:

Yemek borusunun alt kısmında bir valf gibi çalışan alt özofageal sfinkter dediğimiz bir kas tabakası vardır. Bu kas tabakası gıdaların mideye girmesine izin verir fakat gıdalar mideye girdikten sonra kasılarak geri kaçışı engeller.
Yemek borusu mideye düz bir boru şeklinde değil açılanarak girer. Aynı zamanda yemek borusu alt kısmı karın içerisinde yerleşmiştir ve karın içi basıncına bağlı olarak bu alt kısmın kapalı kalması kolaylaşmaktadır.
Yer çekimi etkisiyle gıdalar midede kalma eğilimindedir.
Yemek borusunun peristaltik hareketleri mideye doğrudur ve bu sayede az miktarda gıda kaçsa da bu peristaltik hareketler sayesinde yeniden mideye gönderilir.
Tükrük kaçan gıdaların asiditesini nötralize ederek bunların yemek borusunda oluşturacağı harabiyeti engeller.

Bu saydığımız faktörlerden bir veya birkaçı bozuk olursa GÖRH gelişir. Ayrıca karın içi basıncı dolayısıyla mide basıncını arttıran gebelik, şişmanlık, karın içinde yerleşen tümörler, asit gibi faktörler varsa yine GÖRH gelişebilir ya da alkol, sigara, beslenme bozuklukları gibi alt özofageal sfinkter basıncını düşüren faktörler varsa GÖRH gelişebilir. Bunların tümünü toplayacak olursak en sık nedenler alt sfinkterdeki gevşeklik, mide fıtıkları veya alt özofageal sfinkter basıncını düşürecek maddelerin tüketimidir.

Normal Mide

Reflü Mide

GÖRH Ne Sıklıkta Görülür

Oldukça sık görülen bir hastalıktır. Yaşanılan topluma göre değişmekte ve özellikle batı toplumlarında daha yüksek oranda görülmektedir. Son yapılan bazı çalışmalarda batılı toplumlarda %45’lere varan oranlar bildirilmektedir. Türkiye’de bu oranın yaklaşık %20-30 seviyesinde olduğu bildirilmektedir. Yani Türkiyedeki her dört-beş erişkinden birisinde reflü hastalığı vardır.

GÖRH’nın Belirtileri Nelerdir

GÖRH’nın belirtilerini yemek borusundaki hasara bağlı tipik belirtiler ve çevre organ ve dokuların etkilenmesiyle gelişen atipik belirtiler olarak basitçe ikiye ayırabiliriz. En tipik ve en sık görülen belirti ağza acı su gelmesi ve göğüs kemiği arkasındaki yanmadır. Bu şikayetlerin özellikle yemek sonrasında, öne eğilmekle ya da yatmakla artması spesifiktir. Bunların dışında atipik belirtiler dediğimiz belirtiler görülebilir. Bunlardan bir tanesi boyna, boğaza ve çeneye yayılabilen göğüs ağrısıdır ki bu ağrı kalp kriziyle karıştırılabilir. GÖRH kalp kökenli olmayan göğüs ağrılarının en sık nedenidir. Yine boğazda acı, ekşi asit tadı olması, boğazı sürekli temizleme isteği, Ses tellerinde nodül, polip gelişimi, ses kısıklıkları, Kronik irrite edici öksürük, dirençli – sık tekrar eden üst solunum yolu enfeksiyonları veya kr sinüzit görülebilir. GÖRH kr öksürüğün 3. en sık nedenidir. Yine özellikle katı gıdalara karşı olan yutma güçlükleri de GÖRH’nın atipik belirtilerinden olabilir.

Reflü Belirtileri

Teşhis Yöntemleri

GÖRH’nın teşhisinde başta endoskopi olmak üzere özofagus pasaj grafisi, pHmetri ve manometri gibi bir çok yöntem kullanılmaktadır. Fakat buradan her gelen hastaya bu yöntemlerden bir ya da bir kaçını yaptığımız sonucu çıkmasın. Çünkü uygun vakalarda her hangi tanısal yöntem kullanmaksızın tedaviden teşhise de gidilebilmektedir. Bu vakalar kısa süredir reflü hastalığının klasik belirtileri olan, ailesinde mide ya da yemek borusu kanseri olmayan genç hastalardır. Bu hastalarda ek tanısal yöntem uygulanmaksızın ilaçlar başlanarak belirtiler takip edilebilir, tedaviye yanıt veren olgularda ek incelemeye gerek kalmayabilir. Dolayısıyla tüm reflü şikayeti olan hastalara endoskopi yapılmamalıdır.

Endoskopi Kimlerde Yapılmalıdır?

5 yıldan uzun süredir yakınmalar varsa, İlaç kullanmasına rağmen şikayetler devam ediyorsa ya da ilacı keser kesmez şikayetler tekrar ediyorsa, 50 yaşından büyükse, I. Derece akrabalarında yemek borusu ya da mide kanseri varsa, Yutma esnasında takılma hissi ya da kr öksürük gibi atipik bulgular dediğimiz yakınmalar varsa, Eşlik eden zayıflama, kusma, yutma güçlüğü, kansızlık gibi alarm semptomları varsa Önceden mide kanaması geçirmişse endoskopi bu kişilerde yapılmalıdır.

Endoskopi; Endoskop (gastroskop) ile ağızdan girilerek yemek borusu, mide ve oniki parmak bağırsağının incelenmesidir. Direkt gözle görme imkanı vermesi ve gerektiğinde biyopsi alınabilmesi nedeniyle altın standart yöntemdir. Yakınmanın nedeni ve yemek borusundaki hasarın boyutu hakkında bilgi verir. Yaygın inanışın aksine korkulacak bir yöntem değildir. Çünkü işlem esnasında hasta uyutulmaktadır ve işlem 5 dakika kadar sürmektedir. Bu yöntemlerin yeterli olmadığı hastalarda Phmetri veya manometri dediğimiz yöntemler de kullanılmaktadır.
Özofagus Pasaj Grafisi çekilebilir. Bu yöntemde hasta sulu bir kontrast madde yutar ve yutma işlemi sırasında seri filmler alınır.
pHmetri yönteminde burundan yerleştirilen ince bir katater yemek borusu alt uçtan 5cm yukarıda sabitlenir ve 24 saat boyunca burada tutulur. Bu sürede kişilere normal yaşantılarını devam ettirmeleri önerilir. Bu yöntem bize özofagusa olan asit kaçışlarını ve asidin kalma süresini gösterir. Yine aynı yöntemin başka bir versiyonu olan impedans yöntemi ise sadece asit kaçışlarını değil yemek borusuna olan her türlü kaçısı gösterebilmektedir.
Özofagus Manometrisi; Yemek borusunun ve alt özofageal sfinkterin hareketlerini ve kasılma gücünü gösteren yöntemdir. Yine bize seçilmiş hastalarda önemli bilgiler vermektedir.

GÖRH’nın Yan Etkileri

GÖRH bir defa kişinin yaşam konforunu bozar, Sık üst solunum yolu enfeksiyonu, ses kısılması ve kr öksürüğe neden olabilir, Ağız ve boğazda kötü bir koku ve diş çürümelerine neden olabilir, Yemek borusunun alt kısmında darlık (hastaların yaklaşık %10’unda) ve buna bağlı yutma güçlükleri oluşabilir. Ayrıca beş yılı geçen GÖRH olan olguların %1-12’sinde o bölgedeki tahrişe bağlı hücre yapısı değişir. Bu değişmeyle birlikte kanser öncüsü olabilen Barret özofagusu denilen hastalık gelişir ve Barret özofagusu kişinin yemek borusu kanseri olma riskini normale göre 40 kat arttırmaktadır. Türkiye’deki reflü hastalarında Barret gelişme riski %1 civarındadır. Yani Türkiyedeki GÖRH’larının sadece %1’inde Barret özofagusu vardır.

Normal bir özofagusun endoskopik görüntüsü

GÖRH’na bağlı ciddi özofajit

GÖRH Tedavisi

Tedaviyi dört ana başlıkta incelemek gerekir. Diyet ve önlemler, PPI dediğimiz mide asidini düşüren ilaçlar Endoskopik tedavi yöntemleri ve Cerrahi tedavi

Diyet ve Önlemler

Diyet ve önlemler olarak bahsettiğimiz kişinin yaşam şekliyle ilgili olan değişikliklere dikkat edilmesi ile hafif reflüsü olan kişilerin yaklaşık %20’sinde belirtiler gerileyebilir. Diyet (Acı, ekşi, turşu, baharatlı, kızartma, fastfood, yağlı-salçalı gıdalar, çikolata, şuruplu ağır tatlılar, turunçgiller, çay, kahve, koladan, sigara ve alkolden uzak durmak gerekir), Yatağın başının kaldırılması, Yatmadan en az iki-üç saat öncesinde su hariç yiyecek ve içeceklerden uzak durmak, Günde 3-4 öğün şeklinde beslenmek, mideyi tıka basa doldurmamak gerekir. Karnı sıkacak kemer, korse, kuşak ve dar giysilerden kaçınmak, Kilolu bir hasta ise kilo vermek gerekir. Karın içi basıncı arttıracak, ağır sporlardan uzak durması ve tempolu yürüyüş gibi daha hafif egzersizler yapması önerilir.

İlaç Tedavisi

Mide asiditesini azaltan PPI’leri kullanılmaktadır. İlaçlar yemek borusuna kaçışı engellememekte sadece kaçan içeriğin asiditesini azaltarak yemek borusundaki yanmayı önlemektedir. İlaç tedavisi %90 oranında başarılıdır. Fakat hastaların %80-90’ında ilaç bırakıldıktan sonra şikayetler tekrar eder. Yani ilacın sürekli kullanımı gerekli olabilir. Bu ilaçlar çok sık kullanılan ilaçlardır. Dünyada AB’ler ve kolesterol ilaçlarından sonra en sık kullanılan 3. ilaç grubudur. Türkiye’de her yıl 30 milyondan fazla PPI reçete edilmektedirler. Bu açıdan kullanımına dikkat etmekte fayda var. Çünkü bildiğimiz gibi hiç bir ilaç tamamen masum değildir. Bu ilaçlarında bazı yan etkileri vardır. Bu ilaçlar mide veya yemek borusu kanserinin belirtilerini belli süre maskeleyebilir, uzun dönem kullanımlarında bu ilaçlara direnç gelişebilir. Ayrıca bazı PPI’leri ileri yaşlarda kalp ritm bozukluklarına neden olabilir. B12 ve fe eksikliğine neden olabilir. Osteoporoz riskini arttırır. Mide kanseri riskini arttırdığına dair deneysel çalışmalar olmakla birlikte insanlarda yapılan çalışmalarda kanser riski artışı gözlenmemiştir.

Endoskopik Tedavi Yöntemleri

Stretta ve TIF denilen iki yöntem vardır. Stretta denilen yöntemde alt özofagus sfinkterine radyofrekans termal eneji verilmektedir. TIF yönteminde ise bozulmuş olan alt sfinkter mide içerisinden yeniden inşa edilir. Endoskopik tedavi yöntemleri 10-15 yıl önce kullanılmaya başlamış olmasına rağmen yaygın kullanıma girmemiştir. Çünkü bu yöntemler sadece seçilmiş hastalar gruplarında kullanılabilir. 2 cm’den büyük fıtıklar ya da yemek borusunda ciddi hasar olanlarda kullanılamaz. Uzun dönem sonuçları yüz güldürücü değildir.

Cerrahi Tedavi

Hasta tedaviye uyumsuzsa, uzun süre ilaç kullanmayı red ediyorsa, ilaca bağlı yan etkiler varsa Hasta uzun süre ilaç kullanmasına rağmen şikayetleri devam ediyorsa Büyük bir mide fıtığı varsa, Motilite çalışmalarında alt sfinkter basıncı 4 ün altındaysa bu hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Cerrahide mide fıtığı da eşlik ediyorsa yani mide normal olması gereken yerde değil göğüs kafesi içerisine kaçmışsa ki ciddi reflüsü olan hastalarının %30-50’sinde mide fıtığı vardır. Ameliyatta mide olması gereken yere çekilir ve sonrasında mide üst kısmı yemek borusu etrafına sarılarak yeni bir alt sfinkter oluşturulur. Bu ameliyatta her hangi bir kesme ya da çıkarma işlemi olmadığı için diğer gastrointestinal sistem ameliyatlarına oranla daha risksiz bir ameliyattır. Doğru hasta seçimi ve uygun teknikle başarı şansı %100’e yakındır. Uzun dönem sonuçları da iyidir ve yapılan çalışmalarda 10 yıl sonrasında dahi başarının %90 olduğu bildirilmektedir. Cerrahi tedavide laparoskopinin avantajları (kesinin çok daha az olması, daha az ağrı, daha erken dönemde ayağa kalkma, daha kısa hastane yatışı, hızlı iyileşme, daha az iz kalması gibi) nedeniyle laparoskopik yöntem tercih edilmelidir. Laparoskopik yöntem ile reflü hastalığı cerrahisi 1991 yılından beri yapılmakta olup son yıllarda teknolojinin de gelişmesiyle özellikle belli merkezlerde yaygın olarak yapılmaktadır.